心理一思: 7月 2014

2014年7月31日星期四

【心思．妙計】情緒急救箱_在失落中尋找意義

2014年7月23日，復興航空GE222班機在澎湖馬公墜毀；10人受傷，48人罹難。在那瞬間，許多家庭在沒有心理準備下，被「失落」狠狠地撞擊了。這樣的衝擊也許外在看不見，但就像是心裡產生了骨折，讓人失去內在的支撐。

忘了在何時何處，曾經看過這麼一則寓言：

有個男子因為失去親愛的妻子而傷慟不已，然而經過許多年，他一直無法從悲痛中走出；於是，有人引領他前往尋找智者。智者聽完他的故事後，對他說：「有個方法可以使你得到療癒。你需要尋到一個家中不曾有親人過世的人，並且要到他身上穿著的衣服；當你穿上那件衣服，便可從悲傷中恢復。」

於是，這個男子花了好幾個月的時間走遍各地，試著尋找一個「家中不曾有親人過世的人」，但是無論他走了多長的路，問了多少的人，都得到相同的答案：「很抱歉，我一定不是你在找的那個人，因為我家曾經有人過世。」

最後，這個男子領悟到：「原來，失落是生命中的必然。」於是，他再也不需要去尋找那件不存在的衣服了。

的確，即使失落不見得都如同這次的災難一樣戲劇性，但每個人、每個家庭想必都曾經歷、或終會經歷失落。失落是生命的一環，更是生命中的必然。然而失落之所以讓人難以承受，是因為失落帶來了許許多多的斷裂，包括關係的斷裂、生活的斷裂、信念的斷裂、以及自我的斷裂。

當親愛的人離我們而去，最直接的衝擊在於：我們再也無法與他接觸互動了。即使擁有再多照片、影片、錄音、文字等媒介可供回憶，都無法像一個活生生的人一樣，能回應我們的情緒、傾聽（或敷衍）我們的故事、和我們說笑（或拌嘴）、給我們最直接的溫度。所謂的「音容宛在」，正是暗示著「已經不在」；而關係的旋律，就這麼嘎然而止了。

當沒有了親愛的人，我們將重新面臨生活中許多的「第一次」：第一次在家中一個人過、第一次自己去兩人喜歡的餐廳、第一次自己帶孩子參加學校的活動、第一次沒有買他喜歡的食物……這許許多多的第一次，都讓人觸景傷懷、意圖回復過往。有時情緒的苦痛會以排山倒海之姿而來，於是原本的生活，也全都走味了。

更深層的斷裂，其實不在看得見的生活世界，而是在心理的空間中。原本在每天的生活中，我們總有某些「相信」：相信「世界是穩定安全的」、相信「明天也會和今天一樣」、相信「好心有好報」、相信「人性本善」；但失落經驗狠狠撕裂我們安穩的錯覺，使我們經驗到：腳下看似堅實的大地，其實彷彿座落在虛空中，隨時可能搖晃裂開；而我們看似堅定的信念，也就跟著崩解了。

當上述三個斷裂發生後，我們的「自我」也將遭逢莫大的挑戰。因為我們往往是以上述這些面向來定義自己是誰：我們可能以夫妻的身份（關係）定義自己，卻失去了另一半；我們可能以運動的興趣（生活）定義自己，卻不再有一起參與運動的同伴或運動的意願；我們可能以基督徒的價值觀（信念）定義自己，卻面臨信念動搖的難以為繼。於是，我們最根本的自我，也跟著千瘡百孔、充滿破綻了。

那麼，我們要如何面對與修補這些心理的骨折或裂縫？一位猶太裔心理學家Viktor Frankl，在二次大戰期間經歷過德國集中營，並失去了父母、妻小及兄弟。他曾寫下一本「活出意義來」，認為人只要清楚知道自己為何而活，就能戰勝任何困阨；他並把這些經驗轉化為「意義治療法」（logotherapy），認為我們需要把失落與創傷整合至人生的架構中。

心理學家研究發現，這樣的整合過程需包含兩個階段：「瞭解」與「尋找好處」。「瞭解」是把事件納入個人的信念與對世界的看法中。如果僅只是一再回想事情的經過，通常不會讓人產生新的見解，也無助於瞭解事件；但稍微改變回想時的重要部分，問問「為什麼」或「什麼原因」，就可能產生新的觀點，增加對事情的理解。「尋找好處」是從黑暗中找到曙光的能力，讓事件在人生中重新找到定位。這個事件是不是讓你學到新東西？是不是讓你對自己或別人更加認識？是不是讓你變得更有同理心？是不是讓你重新理解生命中的重要順序？這樣做能敞開眼前的路徑與機會，讓我們繼續邁步向前。

因此，若你發現自己已經困在失落的悲傷中許久無法恢復，但又希望能走出黑暗，可以考慮下面這個作法。但在實際進行前，有幾個部分稍做提醒：首先，最好用寫的，並且一次將它完成。其次，若在練習過程中覺得情緒過於強烈，就不要再繼續；這是給已經準備好可以承受的人做的練習。

如果已經準備好了，可以仔細思索，並寫下你對這個思考實驗的答案：
1. 那件事要是沒有發生，我的人生會有什麼不同？
2. 那件事原本還可能出現怎麼樣「更糟的結果」？
3. 什麼原因讓「更糟的結果」沒有發生？
4. 你有多慶幸那個「更糟的結果」沒有發生？

完成這個練習以後，給自己一點時間平復心情，並且開放自己的心，準備好接受任何想法、見解與觀點。

特別提醒：當失落的傷已經過於嚴重，或是對生活產生重大影響（無法繼續去學校、工作），請尋求專業的協助。如果懷疑自己有創傷後壓力症候群（例如出現反覆的惡夢、強烈的情緒爆發或完全的麻木、持續逃避所有相關的情境……），也應該諮詢專業的意見。最重要的，如果有任何時間點難以負荷到想要自傷或自殺，請務必立刻尋求專業，或是到最近的急診室求助。

photo via paul bica, Creative Commons

2014年7月25日星期五

【好眠心運動】安眠藥怎麼吃才安全又安眠？

在病房接到一個因睡眠問題而服用安眠藥過量的病人，仔細詢問之後，她說到因為安眠藥物一直沒有效果，吃了之後睡沒多久又醒來，常常瞪著天花板到天亮，覺得很痛苦，才決定多吃一點安眠藥，企圖讓自己睡的長一點，可以明顯地感受到她因為失眠的折磨而有很強烈的憂鬱、痛苦感受，會談中她也很明白地告訴我，其實是想求死才服藥過量，覺得沒有人可以理解夜裡睡不著的痛苦與難熬，對於不斷嘗試的安眠藥也逐漸失去信心，認為自己再也不可能好睡。

失眠的苦很多時候是難以言說的，這個病人透過吞藥求死來嘗試結束痛苦，但我也感覺得到，因為無法被理解的悲傷，她透過這個傷害自己的行為來讓我看見她沒有說出口的：「我真的很痛苦」。

臨床上的失眠患者，經常因為睡眠的困擾而引發強烈的憂鬱或是焦慮情緒，承受著大量的負面情緒又使得睡眠無法安穩、復原，導致憂鬱焦慮與失眠的惡性循環，這個時刻，藥物助眠的效果會大打折扣，安眠藥可能可以保證夜裡好睡的50%，剩下的50%是非藥物可以控制的，必須從生活形態、行為、情緒、對睡眠的絕望與擔憂想法去改變，而這些也是『失眠認知行為治療(註1)』的核心內容，才有機會將睡眠問題與情緒困擾慢慢地解決。

安眠藥怎麼吃才安全又安眠？

必須經由專業的醫師仔細的評估後所開立之藥物才可以使用，同時也必須要遵照指示用藥，不可擅自停藥或增減藥物劑量。
失眠期間可規律用藥，遵照醫囑短期使用安眠藥不會造成藥物成癮或依賴，短期使用期間建議為2～12週。
配合睡眠保健原則，與醫師或睡眠心理師討論生活調整之行為、思考策略，降低不利睡眠的生活習慣及思考模式。
服藥期間應避免飲用酒類，若有服用其他藥物也應與醫師討論，以免跟安眠藥產生加成作用，造成太強的藥效。
睡前半小時內才服藥，服藥後建議直接躺床，避免再執行其他活動。
自行停藥可能引發反彈性失眠（失眠惡化），需要調整藥物劑量時可與醫師或睡眠心理師討論，一同制定減藥計劃。
有其他睡眠異常疾病，如睡眠呼吸中止症(註2)、週期性肢體抽動症(註3)的病人必須經由醫師評估後才可開立合適之安眠藥物，以避免症狀加重或是藥物效果不佳。

註1：失眠認知行為治療，可參見『好眠心運動』系列
註2：淺談睡眠障礙：打呼/睡眠呼吸中止症
註3：淺談睡眠障礙：陣發性肢體抽動症

2014年7月21日星期一

【親子心樂園】如何讓注意力不足/過動的孩子唸熟他該複習的課程，或是減少行事中的失誤呢？

(Photo via Randen Pederson, Study of Study, https://flic.kr/p/81bNpM)

今天不談注意力不足/過動的孩子常見的症狀行為，例如：注意力持續度不足、易於分心、以及行事衝動等，要談的是這群孩子在高階認知能力當中缺損，過去筆者在「如果我的孩子做事超沒計畫的，該怎麼辧？(http://athoughtofpsychology.blogspot.tw/2013/12/blog-post_23.html)」一文當中曾經提過「執行功能」的觀念，今天要來談談的是另一概念-自我監控(self monitoring)-簡單來說(參考John H. Flavell的理論)，就是指人對於自己手邊正在進行的事，能夠了解要達成的目標，能夠知道自己正在做什麼，並依據進行的結果進行過程上的修正，甚至產生合宜的策略。舉例來說：孩子被要求將三個顏色的跳棋依照顏色分別放入三個小盒子，他必需要知道目標：「一個盒子只放一種顏色」，知道他正在將跳棋一把一把地抓到盒子裡，然後，發現到這樣的方式會混雜到其他的顏色，他知道這樣做不能達到他的目標，於是，他重新想了一個做法，先把顏色分堆，然後，再放入盒子裡。若是自我監控發展的不是那麼良好的小孩，可能將跳棋放入三個盒子，但是顏色卻是混合的或者漏東漏西。這種做事不完整或是常常發生失誤的情形，相信帶過注意力不足/過動孩子的老師或家長應該不那麼陌生。

面對孩子這種自我監控不良的情形，就算我們不斷大呼小叫，請他要「多注意一點」、「做事仔細一點」、「要小心啊」、「自己要看清楚」，通常都是沒有用的，家長宜採取下列的做法：
一、指令交待清楚
(1)結構性要強：就是要每一個要做的流程交待清楚，例如：第一步……、第二步……
(2)儘量運用客觀化的標準：給孩子看得到的、數得出來的、具體的標準或是參考點，例如：將「把東西排整齊」這個指令修改為「把東西靠牆邊排成一排」，又或者是將「明天要小考了，請把社會第三節看熟」修改成「把這張社會第三節的測驗卷寫完，你可以打開課本從裡面找答案，要全對哦！全對了就可以看電視休息了」，像這樣的指令就避免了自我監控不足的困難(因為孩子主觀的「看熟了」，也許是一個源於我自我監控不足的判斷)，而且，他在查找答案的過程中，也會前前後後將課本翻過幾遍，當然，若是家長能在他測驗卷完成以後再抽問他作答的想法，確認他的思考過程是正確的會更棒，只是，指令得在事先先講好，例如：「把這張社會第三節的測驗卷寫完，你可以打開課本從裡面找答案，要全對哦！全對了，再讓爸爸抽問10題，如果也全對，就可以看電視休息了」
二、利用視覺來輔助
因為注意力不足的孩子可能沒有足夠的短期記憶去記下那麼多的指令，若是高度結構化的指令可能是繁瑣的，而要努力去記憶的，所以，可能需要利用書面的提示，例如：將工作程序寫下來，做完一步打一個鉤，或是將需要用的東西依要使用的順序由近而遠排列，然後，一邊做一邊順勢拿來用。
三、直接教導自我檢查的策略
常見的自我檢查策略一般在學校學習時，老師可能會在教學中融入，例如：驗算方式、口訣。當然，我們也可以發展許多在生活中可以使用的策略，例如：上學出門前在家門口要從上到下摸一遍，摸臉要看有沒有眼鏡？摸肩膀看有沒有帶書包？最後雙手是不是空空的？檢查有沒有拿餐袋？除了我們直接為孩子建立自我檢查的策略，更有必要的是陪孩子在做事之前先一起想想事情進行的步驟，也想想要怎麼去確定自己還在正確方向上。這樣的討論有必要持續進行，一直到孩子能自己形成有效的自我檢查策略為止。

2014年7月4日星期五

【好眠心運動】你可以掌握今天與現在

在與一名從事醫療行為之助人工作者的治療中，
聽到了他對過去決定的後悔，
他表示自己聽從了長輩的建議，
而往醫學領域發展，
自己也認同在工作上可以幫助到人是一件非常好的事，
但工作環境裡瑣碎的行政事務，經常壓的他喘不過氣來，
同事與主管間的工作氛圍，每每讓他肌肉緊繃，
更因此失眠、情緒低落了許久，

從小也對各式車子有興趣的他，
不由自主的想像著：
如果當初決定是汽車修護，甚至開一家修車廠，
會不會賺得錢比較多，而且還可以一邊做自己喜歡的事，
他一邊回憶著畢業前在修車廠打工的經驗。

於是他開始對自己生氣，
氣自己過去的決定，氣自己現在的生活，
他也對家人生氣，
氣他們給的錯誤建議，氣他們決定了自己的未來。

在幾次的治療中，心理師一同整理了個案的情緒與狀態，
有疲倦、不滿、生氣、悔不當初等…

而在好好的引導及發洩過後，
心理師與個案一起想像了一個也許可能的情境，
如果他回到了過去，不聽長輩的建議，
決定了在修車廠工作，
會不會也有可能在未來一樣的後悔著，
抱怨著為什麼當初不好好的當一個助人工作者，
可以幫助別人，甚至救人一命，不是很好嗎？

這樣想像的故事可能嗎？
對這個個案而言，也許可能，也許不可能！
我們都同意無法得知。

但這樣的故事與人生劇情，卻在這個社會脈絡中，毋容置疑地常常上演著。

接續的幾次心理治療中心理師配合正念減壓法(註1)的引導下，
帶著個案與現在的此時此刻相處，
更透過正向心理學裡的感恩練習(註2)，

來享受並感恩現在所擁有的生活，
情緒低落的情況改善了不少，
而失眠的問題在失眠認知行為治療(註3)的協助下，也穩定很多，