2014年6月16日 星期一

【親子心樂園】這個小孩這麼好動,是不是「過動兒」啊?--以這個常見的疑問來淺談診斷一個孩子的複雜性

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最近很巧合的,朋友們不約而同憂心忡忡地就孩子的問題來請教我,他們都在擔心自己的孩是不是「過動兒」?其實筆者發現這不是單一的現象,國小老師甚至關心孩子的家長都會擔心自己的孩子或是身邊看到的孩子是不是過動兒。

面對這樣的現象,筆者覺得很棒的是,大家對於孩子的狀況愈來愈關心,甚至是愈來愈有警覺性,會儘早發現儘早處理;但~~筆者憂心的是,大家可能會「望名生義」,光是看到這個名詞就以為已經掌握了詞
義,進而將這樣的名詞套用到週遭孩子的身上!除了臨床、輔導、教育等領域的工作者或關心這個議題家長,大多數的人可能未必深入了解「過動兒」的確實定義。

兒童青少年的情緒或行為要怎麼樣才算是已經到了疾病的程度呢?目前在兒童心智科的診斷方式仍是以情緒、行為的表現做為判斷的依據,暫時尚未能將神經或其他生理指標納入。為了要讓專業工作者之間能有一致而穩定的判斷,診斷規範的標準化就很重要,國內的診斷標準是與國際接軌的,同步使用精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-V)。既然大家這麼有興趣,我們就詳細地來看注意力不足/過動症在DSM-V裡所記載的診斷標準是怎麼樣。

注意力不足/過動症的診斷分為A、B、C、D、E,共五項診斷標準。A列舉了注意力不足、過動、衝動的症狀,也是最被廣為人知的部分,遺憾的是從B到E這四項往往被大家所忽略,以下是筆者的翻譯:

診斷標準A、持續出現的注意力不足或衝動-過動的行為模式,干擾到他應有的發展或應表現出來的功能,可能包括「1.注意力不足」症狀群或「2.過動及衝動」症狀群,也可能兩群的症狀皆出現:

1.注意力不足:以下九種症狀出現至少六種,症狀持續的時間長達六個月以上,其嚴重的程度已超出患者發展水準應當有的表現,而且,症狀對於社交互動、學業表現,以及他在不同角色身份時該有的表現造成負面衝擊。附註:這些行為並非是因為個人在對立、挑釁、敵意,或理解指令(或作業)時有所困難所致。對17歲以上的患者在判斷時,症狀數量改為至少五種。
a. 無法細心地去注意到細節或因粗心大意,使得他在學校作業、工作或其他活動中經常發生失誤(例如:讀得過於粗略、經常漏掉細節、做事的方式不夠精確)。
b. 在工作或遊戲活動當中保持專注顯得有所困難(例如:在演講型授課的課堂中、對話當中,或閱讀長篇的文章時,難以持續的聚精會神)。
c. 對他講話時,他經常顯得似乎沒有在聽(例如:心思似乎老是在別處,即使沒有表現出什麼分心的跡象)
d. 經常顯得沒有聽從指令,無法完成學校作業、家務事,或他在某個場合中該完成的責任事項(例如:能開始做事,但是很快就失去專注或容易被旁邊的事物所吸引)
e. 經常在組織、規畫任務或活動時出現困難(例如:管理一系列要做的事情有困難、難以將自己的物品井然有序地放好、工作的方式一團亂、時間管理差、時限到的時候往往事情沒有完成)
f. 常逃避、討厭,或不情願參與需持續耗費心思的工作(例如:學校裡的作業或家庭作業,對年長些的青少年或成人而言,可能是準備報告、填寫表格、審閱長篇幅的文章)
g. 經常漏掉任務中或活動中所需物品(例如:上學需要的用品、筆、書、用具、皮包、鑰匙、作業本、眼鏡、行動電話)
h. 經常被外來的刺激所吸引,因而易於分心(對年長些的青少年或成人而言,可能也包括無關的想法)。
i. 經常在日常活動中顯得很健忘(例如:做家事、跑腿,對年長些的青少年或成人而言,可能是回電話、付帳單、赴約)

2.過動及衝動:以下九種症狀出現至少六種,症狀持續的時間長達六個月以上,其嚴重的程度已超出患者發展水準應當有的表現,而且,症狀對於社交互動、學業表現,以及他在不同角色身份時該有的表現造成負面衝擊。附註:這些行為並非是因為個人在對立、挑釁、敵意,或理解指令(或作業)時有所困難所致。對17歲以上的患者在判斷時,症狀數量改為至少五種。

a. 經常坐著的時候表現出坐立難安、身體扭來扭去、或是手、腳不停地輕輕拍動。
b. 在預期中應該要乖乖坐好的場合,時常離開坐位。(例如:離開教室的坐位、辦公室坐位、工作中的位子)
c. 經常在不當的地方跑來跑去或爬上爬下(註:對年長些的青少年或成人而言,可能就是看起來靜不下來)。
d. 經常無法安靜地去遊戲或參與休閒活動。
e. 經常處於動來動去的狀態,就像有馬達在推動一般(例如:無法長時間安靜坐著,或是對這樣感到不舒服,像是在開會中、用餐時,別人常常會覺得跟不上他的步調,或是覺得他就是片刻不得閒)。
f. 經常說話說個不停。
g. 經常在問題講完以前就脫口說出答案(例如:把對方的話接完、在對話中等不及輪流就搶著說話)。
h. 在輪流等待中經常出現困難(例如:在排隊等待時)
i. 經常中斷或打擾其他人(例如:在對話中插嘴、打斷正在進行的遊戲或活動、不待他人同意就取用他人的物品,對年長些的青少年或成人而言,可能是突然打擾別人在做的事,或是把事情突然搶過來做)

診斷標準B、患者某些注意力不足或過動-衝動的症狀,在12歲前就出現。
診斷標準C、患者某些注意力不足或過動-衝動的症狀在兩種以上的情境中出現,例如:出現在家裡、學校、工作場所,與朋友陪伴或親人陪伴時,或是在其他的活動當中。
診斷標準D、具有明確的證據,證明症狀造成患者之社交、學習或職業等領域的功能被干擾或品質下降。
診斷標準E、這些注意力不足、過動、衝動的症狀並不是因為患者目前正處於思覺失調症(或其他精神異常)的病程當中所表現出來的,也無法用情緒疾患(例如:情緒疾患、焦慮疾患、解離性疾患、人格疾患、物質成癮或戒斷)來解釋這些症狀的發生。

看到這裡,筆者不知道讀者們會不會開始覺得頭昏腦脹了?沒關係,簡單來說,要確定孩子是不是真的有這樣的毛病,必須得確定以下幾件事:

一、依診斷標準A來確認孩子有沒有出現這些症狀行為?(被列入診斷標準的行為都是經由研究後,被認為最具代表性的症狀行為)

二、這些症狀行為出現多久了?(例如:剛轉學,比較焦慮一點,孩子一時之間可能較為易於分心、躁動不安,而這只是暫時的情境性因素,所以,要考量症狀行為出現的時間長度才不會看走眼)

三、這些症狀行為出現在哪些場合?(例如:孩子出現較為坐立難安的行為若只限於某些場合,那麼應該去考慮是該場合中有什麼因素造成孩子有這樣的現象,而不是去想診斷)

四、依孩子的年齡出現這些症狀行為是剛好而已?還是已經與同儕大相逕庭?(例如:你把診斷標準A拿來套在三歲孩子身上看看,幾乎每個都是注意力不足/過動,能這樣看待嗎?當然不行!三歲孩子有他可以達到的發展水準,只要看有沒有偏離他的三歲同儕過多即可。診斷標準A是用在看待六歲以上的兒童)

五、這些症狀行為是不是已影響到他該有的學業表現?該有的生活功能表現?(例如:孩子是有計畫能力較弱的情形,事前往往不會好好準備,但是,他臨場應變的能力很好,通常最後事情不會出什麼大紕漏,這樣要算他患有疾病嗎?)

六、這些症狀行為若是被診斷為其他的疾病會不會更恰當呢?(例如:孩子的上課不專心是源自於他長期以來的睡眠問題,或是喪失親人的悲慟,這樣當然不能當他是患有注意力不足的疾患)

醫師在診間裡就是費盡心思地來考慮上述的問題,然後按照這些診斷標準,來判斷他所收集到的現象與資料(包括書面報告、問卷、考試卷、紙本作業、家長形形色色的抱怨、導師的陳述)符不符合注意力不足/過動的診斷,不僅如此,他還得判斷病情的嚴重度、病因,以及孩子是屬於合併「注意力不足」和「過動-衝動」型的,還是主要症狀就是「注意力不足」?或者主要症狀就是「過動-衝動」?這樣完了嗎?沒有哦!他還得細心確認有沒有與其他的疾病(包括生理、心理)共病!這一切的努力就是希望能更為正確地看到孩子的問題,也唯有正確的判斷才有利於形成後續有效的治療方向。

當然,也可能是筆者太過敏感了,一般人用這些標籤可能只是一種形容詞,未必真的懷有污蔑、標籤化的用意。不過,言者或許無心,但是家長聽在耳裡可能是會焦慮的,因此,在此發文提醒家長們,若是自己的孩子被別人這樣形容,尤其是老師這樣形容,請先別過度焦慮,請帶孩子到醫院問診,讓醫師幫忙全盤釐清。與其在意診斷的名稱,還不如把問題現象掌握得清楚一點,然後,找出原因,進一步找出因應之道,讓需要處理的問題能夠更為聚焦才是。畢竟,就算被診斷了又如何?到頭來還是得將問題一個一個聚焦、解決不是嗎?就算沒有符合診斷,但是,有三、四樣行為老是讓家長、老師頭痛難道就不用解決嗎?減少孩子不當的行為模式才是最核心的議題不是嗎?

讀完筆者的這篇文章也許還是不能變成診斷注意力不足/過動症的專家,但是,至少應該掌握到下列觀念:

一、要考慮孩子的行為表現是否異常時,要考慮到他這個年齡應有什麼樣的發展水準

二、要多方收集觀察資料(例如:不同場合、不同對互動對象、行為發生前的人事物)

三、觀察有無暫時性的、情境性的因素造成孩子的行為異常

用這樣比較廣泛的角度來看待孩子的行為,相信是有助於家長思考因應之道,就算自己找不到方法,向醫師求診時也會因為事先已這樣收集訊息而有助於醫師判斷病情的。各位爸媽,加油!一起共同為孩子努力吧!


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